Pan Novák oznámil pojišťovně úraz, doložil lékařské zprávy a čekal. Nejprve týden, potom měsíc. Když se po několika dalších telefonátech dozvěděl jen to, že se „případ stále řeší“, začal mít pocit, že jeho dokumenty zmizely v černé díře. Přitom nešlo o malou částku. Měl dostat peníze, které rodině měly pomoci překlenout období po dlouhé pracovní neschopnosti.
Podobná situace umí člověka pořádně vyčerpat. U životního pojištění navíc často nejde jen o běžnou administrativu. Ve hře může být invalidita, vážná nemoc, pracovní neschopnost nebo úmrtí blízkého člověka. Pojišťovna potřebuje případ prověřit, ale čekání nemůže trvat bez vysvětlení donekonečna.
Pojišťovna musí šetření zahájit bez zbytečného odkladu
Podle občanského zákoníku v aktuálním znění účinném od 1. ledna 2026 musí pojišťovna zahájit šetření bez zbytečného odkladu poté, co jí pojistnou událost oznámíte. To neznamená, že musí okamžitě rozhodnout o výplatě. Znamená to ale, že oznámení nemá zůstat bez reakce a že pojišťovna má začít zjišťovat, zda a v jakém rozsahu vzniklo právo na pojistné plnění.
Délka šetření se může lišit podle typu události. U některých případů stačí dodat několik dokumentů, jindy pojišťovna posuzuje zdravotní stav, vyžaduje další lékařské zprávy nebo ověřuje okolnosti, které mají vliv na nárok a výši plnění. Samotná složitost případu však není důvodem k mlčení.
Tři měsíce jsou hranice, po které už máte právo chtít konkrétní vysvětlení.
Co musí pojišťovna sdělit po třech měsících
Jestliže šetření neskončí do tří měsíců od oznámení pojistné události, musí pojišťovna sdělit důvod prodlení. Na žádost vám ho musí poskytnout písemně nebo jinou textovou formou. V praxi to může znamenat zprávu, dopis nebo jinou dohledatelnou komunikaci, ze které bude patrné, proč se rozhodnutí protahuje a co ještě pojišťovna potřebuje.
Odpověď typu „případ je stále v řešení“ bývá sama o sobě málo užitečná. Rozumné vysvětlení by mělo popsat, zda chybí konkrétní dokument, čeká se na lékařské vyjádření, probíhá posouzení zdravotního stavu nebo se řeší jiná přesně pojmenovaná otázka. Čím obecnější odpověď dostanete, tím větší smysl dává požádat o doplnění podrobností.
Právě tady se vyplatí přestat spoléhat jen na telefon. Po každém hovoru si lze poznamenat datum, jméno pracovníka a obsah sdělení, rozhodující kroky je ale lepší poslat písemně. Vznikne tak přehledná stopa, ke které se můžete vrátit, pokud se komunikace začne rozplývat v neurčitých slibech.
Pošlete urgenci a žádejte také zálohu
Urgence nemusí být dlouhá ani útočná. Uveďte číslo škody nebo pojistné události, datum, kdy jste ji oznámili, a stručně popište, že dosud nedošlo k ukončení šetření. Potom požádejte o konkrétní důvod prodlení a o informaci, jaké kroky ještě zbývá provést.
Po uplynutí tří měsíců můžete požádat také o přiměřenou zálohu na pojistné plnění. Pojišťovna ji může odmítnout jen z rozumného důvodu. Záloha není automaticky stejná jako konečná výplata a neznamená, že je případ uzavřený. Může ale pomoci v situaci, kdy je zřejmé, že se šetření protáhne, přičemž alespoň část nároku může být vyplacena dříve.
Žádost formulujte věcně. Uveďte, proč o zálohu žádáte, a připomeňte, že šetření stále trvá. Odeslání si uschovejte včetně potvrzení o doručení. E-mail bez potvrzení může být použitelný, ale u důležitějšího případu je praktické mít jistotu, kdy pojišťovna žádost obdržela.
Když pojišťovna šetření dokončí
Po skončení šetření musí pojišťovna sdělit jeho výsledek. Jestliže o to požádáte, musí písemně odůvodnit výši pojistného plnění nebo zamítnutí nároku. To je podstatný okamžik. Nestačí vědět, že peníze nepřijdou, případně že přijdou v nižší částce. Z odůvodnění by mělo být patrné, z jakých zjištění a ustanovení smlouvy pojišťovna vycházela.
Není-li ve smlouvě sjednána jiná splatnost, je pojistné plnění splatné do patnácti dnů od skončení šetření. Datum ukončení šetření proto není jen formální údaj. Od něj se odvíjí i lhůta pro vyplacení peněz.
Při kontrole dopisu si porovnejte výsledek s pojistnou smlouvou, jejími podmínkami a dokumenty, které jste pojišťovně předali. U životního pojištění bývají rozhodující přesné definice diagnóz, stupně invalidity, čekací doby nebo podmínky pro konkrétní připojištění. Jedno slovo v pojistných podmínkách může změnit posouzení celého případu, takže rychlé přečtení u kuchyňského stolu někdy nestačí.
Co si pohlídat v komunikaci
Do každé zprávy napište číslo pojistné události a své kontaktní údaje. Přiložte jen dokumenty, které pojišťovna skutečně požaduje, a ponechte si kopie všeho, co odesíláte. Pokud posíláte lékařské zprávy nebo jiné citlivé podklady, použijte způsob komunikace, který pojišťovna pro tyto dokumenty přijímá.
V urgenci můžete napsat například: „Žádám o sdělení konkrétního důvodu, pro který dosud nebylo šetření ukončeno, a o jeho poskytnutí v textové podobě. Současně žádám o posouzení přiměřené zálohy na pojistné plnění.“ Taková věta je přesnější než obecné „prosím o rychlé vyřízení“ a pojišťovně jasně ukáže, co požadujete.
Když odpověď nepřijde nebo zůstane neurčitá, navazujte další písemnou urgencí a uchovávejte důkaz o doručení. U složitějšího sporu může být na místě konzultace s právníkem, který posoudí smlouvu, výluky i samotné odůvodnění pojišťovny. Čím lépe máte seřazená data, dopisy a lékařské podklady, tím méně prostoru zůstává pro dohady o tom, co se během šetření skutečně stalo.
