Pojišťovna může odmítnout plnění za psychické onemocnění, o kterém klient při sjednání věděl a zatajil ho. Nezáleží přitom jen na názvu diagnózy, ale také na tom, zda by pojišťovna smlouvu uzavřela za stejných podmínek, případně vůbec.
Psychické potíže se do životního pojištění promítají několika způsoby. Mohou být důvodem pro plnění z připojištění invalidity, pracovní neschopnosti nebo smrti. Současně ale bývají předmětem zdravotního posouzení a někdy i konkrétních výluk. Smlouva proto není jednoduchý slib „onemocníte, dostanete peníze“. Rozhodují detaily, které se mohou skrývat ve zdravotním dotazníku i v několika odstavcích pojistných podmínek.
Samotná diagnóza ještě neotevírá pokladnu
U psychických onemocnění pojišťovna obvykle nehodnotí jen to, zda lékař stanovil diagnózu. Zajímá ji hlavně dopad onemocnění na pracovní schopnost a běžné fungování. Deprese, bipolární porucha, úzkostná porucha nebo porucha chování mohou mít velmi rozdílný průběh. U jednoho člověka znamenají krátkou léčbu, u jiného dlouhodobou invaliditu.
Právě invalidita bývá nastavena podle stupňů. U produktu ČSOB Náš život se například krytí invalidity z duševní choroby nebo poruchy chování vztahuje na všechny tři stupně invalidity. První stupeň odpovídá poklesu pracovní schopnosti o 35 až 49 procent, druhý stupeň poklesu o 50 až 69 procent a třetí stupeň nejméně 70 procent.
To je podstatný rozdíl oproti představě, že každá psychická diagnóza automaticky znamená vyplacení sjednané částky. Pojišťovna posuzuje, zda byly splněny smluvní podmínky pro konkrétní stupeň a typ krytí. Krátkodobá pracovní neschopnost tedy nemusí zakládat nárok na plnění z invalidity, stejně jako samotná návštěva psychiatra ještě neznamená vznik pojistné události.
Kdy psychické onemocnění pojištění skutečně kryje
U některých produktů musí psychické onemocnění vzniknout až v době trvání pojištění. U zmíněného pojištění Náš život je zároveň nutné, aby invaliditu uznal posudkový lékař Institutu posuzování zdravotního stavu. Nejde tedy jen o zprávu od psychiatra nebo praktického lékaře, ale o posouzení podle pravidel platných pro dané krytí.
Rozhodující bývá také přesné datum. Jestliže se potíže objevily ještě před podpisem smlouvy, pojišťovna může zkoumat, zda byly při sjednání uvedeny a jaký měly rozsah. Jiná situace nastává u člověka, který byl před pojištěním bez relevantních obtíží a psychické onemocnění se objevilo až později. I tehdy ale musí být splněny další podmínky, například čekací doba, potřebná délka trvání pracovní neschopnosti nebo požadovaný stupeň invalidity.
Tady se vyplatí číst smlouvu stejně pozorně jako jízdní řád před dlouhou cestou. Název připojištění může působit široce, ale rozhodující bývá definice pojistné události, způsob stanovení invalidity a seznam omezení.
Výluky míří i na alkohol, drogy a sebevraždu
Výluky se netýkají pouze psychických diagnóz jako takových. ČSOB například výslovně uvádí, že plnění zpravidla nevznikne, pokud psychické onemocnění souvisí s pravidelným užíváním alkoholu nebo drog. Taková formulace může být při posuzování zásadní. Pojišťovna se nebude zabývat jen tím, zda člověk měl depresi, ale také tím, jak nemoc vznikla nebo co ji udržovalo.
Samostatné pravidlo platí pro sebevraždu. Podle § 2837 občanského zákoníku pojišťovna nemusí plnit, pokud pojištění před sebevraždou nepřetržitě trvalo méně než dva roky. Tato lhůta se týká životního pojištění a její význam může být zásadní pro pozůstalé. Přesné dopady je vždy potřeba posuzovat podle konkrétní smlouvy a typu sjednaného krytí.
Výluky přitom nejsou totéž co zamítnutí kvůli chybě ve zdravotním dotazníku. U výluky smlouva předem říká, že určitý případ nekryje. U zatajení zdravotních potíží může pojišťovna řešit, zda dostala pravdivé informace při sjednání a zda měly vliv na její rozhodnutí.
Zamlčená léčba může zablokovat celé plnění
Zdravotní dotazník není formalita, kterou stačí rychle odkliknout. Otázky mohou mířit na předchozí léčbu, hospitalizaci, užívání léků, návštěvy psychiatra nebo psychologa i pracovní neschopnost. Odpovědi musí být pravdivé a přiměřeně úplné. Když si člověk nepamatuje přesné datum, je lepší uvést nejistotu a nechat si informace doplnit než vědomě napsat něco, co neodpovídá skutečnosti.
Nejvyšší soud v rozsudku 25 Cdo 2290/2025 potvrdil, že zatajení podstatného zdravotního problému při sjednání může vést k odmítnutí plnění, pokud by pojišťovna smlouvu uzavřela jinak nebo by ji neuzavřela vůbec. To neznamená, že každá neuvedená návštěva lékaře automaticky zničí nárok. Podstatné je, zda šlo o informaci důležitou pro posouzení rizika.
Pojišťovna proto při šetření pojistné události může vyžadovat lékařské zprávy a ověřovat zdravotní historii. Problém může vzniknout například tehdy, když klient při sjednání uvede, že se s psychickými obtížemi nikdy neléčil, přestože před podpisem smlouvy dlouhodobě užíval psychiatrické léky nebo byl v péči odborníka.
Co si zkontrolovat ještě před podpisem smlouvy
Největší pozornost si zaslouží definice invalidity, seznam výluk a otázky ve zdravotním dotazníku. Člověk by měl vědět, zda se pojištění vztahuje na všechny stupně invalidity, zda rozlišuje duševní chorobu a poruchu chování a zda vyžaduje vznik onemocnění až po začátku pojištění.
Smysl má také porovnat, zda smlouva kryje invaliditu, pracovní neschopnost, nebo obojí. Každé z těchto připojištění pracuje s jinými podmínkami a jiným okamžikem, kdy vzniká nárok na peníze. U dlouhodobých psychických potíží může být rozdíl mezi měsíční dávkou během pracovní neschopnosti a jednorázovým plněním za uznanou invaliditu opravdu výrazný.
Když pojišťovna plnění odmítne, měl by klient chtít konkrétní důvod a přesné ustanovení smlouvy, o které se rozhodnutí opírá. Teprve pak lze posoudit, zda šlo o platnou výluku, nesplnění podmínek invalidity, souvislost s alkoholem či drogami, nebo spor o informace uvedené při sjednání.
